Лечение офтальмологических осложнений диабета в Санкт-Петербургском диабетологическом центре

Поражение органа зрения — одно из самых распространенных и тяжелых осложнений сахарного диабета. Сохранение зрения таким пациентам является сложной задачей, решение которой зависит от своевременности диагностики и лечения.

Современные способы лечения включают лазерную коагуляцию сетчатки, введение различных препаратов в стекловидное тело и витреоретинальную хирургию.

Высокотехнологичные методы диагностики и лечения диабетических изменений сетчатки требуют больших материальных затрат. Однако сегодня жители Санкт-Петербурга, страдающие сахарным диабетом, могут при необходимости получать бесплатную медицинскую помощь подобного уровня. В оказании помощи больным с поражениями глаз диабетического генеза участвуют различные диабетологические центры: районные, межрайонные и территориальный.

Пациенты, у которых диагностированы изменения сетчатки с высоким риском снижения зрения, нуждаются в лазерной коагуляции сетчатки или интравитреальных инъекциях. Для проведения необходимого лечения они направляются в офтальмологическое отделение Санкт-Петербургского территориального диабетологического центра (СПбТДЦ). В кабинете лазерной микрохирургии глаза СПбТДЦ выполняется около пяти с половиной тысяч лазерных вмешательств в год.

Сахарный диабет являлся и является серьезной проблемой для городского здравоохранения. Когда стало очевидно, что, опираясь на уже имеющиеся муниципальные медицинские структуры, нельзя решить проблему организации высококачественной специализированной помощи больным диабетом, руководство здравоохранения Санкт-Петербурга в 1994 году приняло решение о создании городского диабетологического центра (с 2002 года территориального) — первого на территории Российской Федерации. Сегодня такие центры создаются во многих регионах. Однако в 1994 году, когда первый в Санкт-Петербурге диабетологический центр распахнул свои двери, решение открыть подобное учреждение не выглядело таким очевидным.

Время показало правильность выбранной стратегии. «К сожалению, диабетическая ретинопатия была и остается основной причиной слепоты у людей трудоспособного возраста во всех развитых странах, и Россия тут не исключение, — рассказывает заведующий офтальмологическим отделением Санкт-Петербургского территориального диабетологического центра Федор Евгеньевич Шадричев. — Все мы прекрасно понимали, как важно сохранить зрение у наших пациентов. Конечно, этой проблемой надо было заниматься». На сегодняшний день это особенно актуально, учитывая постоянно увеличивающееся число больных диабетом: с 1970 по 2015 год количество больных диабетом в северной столице увеличилось практически вчетверо.

Сахарный диабет — мультидисциплинарная проблема. В ведении таких пациентов должны принимать участие врачи разных специальностей. Невозможно вести пациента с диабетическими поражениями сетчатки без компенсации диабета, без нормализации функции почек — необходим комплексный подход. Раньше, чтобы получить лечение, пациенты с диабетом были вынуждены ходить от специалиста к специалисту, из одного учреждения в другое. Наличие в штатной структуре диабетологических центров врачей различных специальностей позволило вывести специализированную помощь больным с осложнениями сахарного диабета на качественно новый уровень. В частности, впервые на практике в рамках муниципальных лечебно-диагностических учреждений амбулаторного звена был осуществлен комплексный подход к ведению пациентов с поражениями органа зрения диабетического генеза. Так, на помощь эндокринологам приходят нефрологи, специалисты по диабетической стопе, неврологи, кардиологи.

Идею собрать под одной крышей врачей всех специальностей, принимающих участие в ведении больных с диабетом, предложили и развивали два главных специалиста городского Комитета по здравоохранению — Алсу Гафуровна Залевская, в то время главный эндокринолог Санкт-Петербурга, и главный офтальмолог города Юрий Сергеевич Астахов. Во многом эта идея была призвана решить экономические вопросы. «Современная диагностика заболеваний сетчатки — это высокие технологии. Невозможно в каждом поликлиническом кабинете поставить оборудование, это дорого», — отмечает Федор Евгеньевич Шадричев. Сразу было очевидно и то, что дорогостоящая диагностика потребуется далеко не всем пациентам с диабетом. «У пациента с первым типом диабета в первые пять лет после постановки основного диагноза мы вряд ли увидим клинически значимые изменения на сетчатке, — добавляет Федор Евгеньевич. — А при диабете второго типа многие пациенты при выявлении заболевания уже имеют ретинопатию. Таких примерно 30–40 процентов».

В 1994 году был открыт офтальмологический кабинет, который в 2000 году был реорганизован в офтальмологическое отделение Санкт-Петербургского территориального диабетологического центра. В нем получают помощь пациенты с различными вариантами диабетического поражения органа зрения. В работе центра специалисты используют высокотехнологичное оборудование компании Carl Zeiss Meditec.

«Надежность — очень важный критерий для оборудования. Выход из строя какого-либо прибора при наших потоках крайне критичен. Компания Carl Zeiss производит действительно очень надёжное оборудование, — говорит Федор Евгеньевич Шадричев. — В качестве примера можно вспомнить первый лазер ZEISS — он появился у нас в 1999 году и проработал 15 лет, что для лазерных установок очень приличный срок, особенно при такой нагрузке, как у нас».

Офтальмологическое отделение оснащено системами оптической когерентной томографии ZEISS OCT Stratus, OCT Cirrus 4000, OCT Cirrus 5000 и OCT Visante, офтальмологическими лазерами ZEISS Visulas 532, YAG, Trion VITE с возможностью паттерн-коагуляции, широкой линейкой щелевых ламп ZEISS, в том числе новейшей моделью видеощелевой лампы SL CAM, фундус-камерами ZEISS FF 450, Visucam 500, а также анализатором поля зрения ZEISS Humphrey Field Analyzer, который является «золотым стандартом» в периметрии. В центре внедрена система для хранения, архивации и быстрого доступа к данным обследований пациентов ZEISS Forum, использующейся вместе с ZEISS Humphrey Analyzer.

В Санкт-Петербурге разработана уникальная многоэтапная система диагностики и лечения пациентов с диабетическими поражениями сетчатки. Основой принцип офтальмологической помощи больным диабетом заключается в делении лечебно-диагностического процесса на этапы в зависимости от степени выраженности поражения сетчатки. На каждый последующий этап направляются только те пациенты, которые должны получить более квалифицированную помощь. Это позволяет рационально использовать время ретинальных специалистов, а также экономить финансовые затраты больных и государства, концентрируя дорогостоящее оборудование в центрах, обслуживающих лиц с клинически значимыми изменениями сетчатки.

«Диабет в той или иной степени поражает все структуры глаза, — рассказывает Федор Евгеньевич Шадричев. — Понятно, что мы больше обращаем внимание на изменения сетчатки, поскольку это основная причина слепоты. Но при необходимости пациент пройдет всю диагностическую линейку, начиная с проверки остроты зрения, рутинных процедур осмотра глазного дна и вплоть до томографии, флуоресцентной ангиографии и высокотехнологичного лечения, если оно потребуется». При этом все этапы процесса можно пройти амбулаторно. Нет необходимости тратить средства государства и время пациента на нахождение на больничной койке.

Пролечив пациента, офтальмологи СПбТДЦ наблюдают его как минимум год. «Если за год ничего не изменилось и всё стабильно, только тогда мы направляем его назад в межрайонный или районный диабетологический центр, — говорит Федор Евгеньевич Шадричев. — Как правило, мы стараемся, чтобы тяжелые пациенты наблюдались в межрайонных центрах. А если пациент проходит у нас лечение, которое иногда растягивается на годы, то он и наблюдается у нас, это наша диспансерная офтальмологическая группа».

Современное оборудование позволяет врачам из центров разного уровня постоянно оставаться на связи. «Мы запустили информационную систему ZEISS Forum, позволившую связать между собой практически все приборы, на которых мы получаем медицинское изображение, — рассказывает Федор Евгеньевич Шадричев. — Это дает возможность значительно сократить хождение разных бумаг. Любой врач, не подходя к томографу, может сегодня в деталях рассмотреть результат обследования прямо на своем рабочем месте. К тому же, все изображения хранятся в единой базе данных. В таком виде их просто невозможно потерять».

У специалистов СПбТДЦ есть видение будущего технологического развития системы офтальмологической помощи больным сахарным диабетом. Федор Евгеньевич отмечает, что у него есть мечта — соединить все диабетологические центры разного уровня в Санкт-Петербурге в единую информационную систему. Тогда значительно сократится передвижение пациентов, поскольку его заменит обмен медицинскими изображениями.

«Мы будем направлять пациента в другое учреждение только в том случае, если ему понадобится диагностика или лечение, которые невозможно сделать на предыдущем этапе, — добавляет он. — Но в подавляющем большинстве случаев, имея изображение глазного дна (цветной снимок или ангиографию) или результат оптической когерентной томографии, можно будет проводить удаленные консультации». Это позволит сэкономить как время пациентов и медицинского персонала, так и деньги для системы обязательного медицинского страхования, — считают в СПбТДЦ.