Лечение офтальмологических осложнений диабета в Санкт-Петербургском диабетологическом центре

Поражение органа зрения — одно из самых распространенных и тяжелых осложнений сахарного диабета. Сохранение зрения таким пациентам является сложной задачей, решение которой зависит от своевременности диагностики и лечения.

Современные способы лечения включают лазерную коагуляцию сетчатки, введение различных препаратов в стекловидное тело и витреоретинальную хирургию.

Высокотехнологичные методы диагностики и лечения диабетических изменений сетчатки требуют больших материальных затрат. Однако сегодня жители Санкт-Петербурга, страдающие сахарным диабетом, могут при необходимости получать бесплатную медицинскую помощь подобного уровня. В оказании помощи больным с поражениями глаз диабетического генеза участвуют различные диабетологические центры: районные, межрайонные и территориальный.

Пациенты, у которых диагностированы изменения сетчатки с высоким риском снижения зрения, нуждаются в лазерной коагуляции сетчатки или интравитреальных инъекциях. Для проведения необходимого лечения они направляются в офтальмологическое отделение Санкт-Петербургского территориального диабетологического центра (СПбТДЦ). В кабинете лазерной микрохирургии глаза СПбТДЦ выполняется около пяти с половиной тысяч лазерных вмешательств в год.

Сахарный диабет являлся и является серьезной проблемой для городского здравоохранения. Когда стало очевидно, что, опираясь на уже имеющиеся муниципальные медицинские структуры, нельзя решить проблему организации высококачественной специализированной помощи больным диабетом, руководство здравоохранения Санкт-Петербурга в 1994 году приняло решение о создании городского диабетологического центра (с 2002 года территориального) — первого на территории Российской Федерации. Сегодня такие центры создаются во многих регионах. Однако в 1994 году, когда первый в Санкт-Петербурге диабетологический центр распахнул свои двери, решение открыть подобное учреждение не выглядело таким очевидным.

Время показало правильность выбранной стратегии. «К сожалению, диабетическая ретинопатия была и остается основной причиной слепоты у людей трудоспособного возраста во всех развитых странах, и Россия тут не исключение, — рассказывает заведующий офтальмологическим отделением Санкт-Петербургского территориального диабетологического центра Федор Евгеньевич Шадричев. — Все мы прекрасно понимали, как важно сохранить зрение у наших пациентов. Конечно, этой проблемой надо было заниматься». На сегодняшний день это особенно актуально, учитывая постоянно увеличивающееся число больных диабетом: с 1970 по 2015 год количество больных диабетом в северной столице увеличилось практически вчетверо.

Сахарный диабет — мультидисциплинарная проблема. В ведении таких пациентов должны принимать участие врачи разных специальностей. Невозможно вести пациента с диабетическими поражениями сетчатки без компенсации диабета, без нормализации функции почек — необходим комплексный подход. Раньше, чтобы получить лечение, пациенты с диабетом были вынуждены ходить от специалиста к специалисту, из одного учреждения в другое. Наличие в штатной структуре диабетологических центров врачей различных специальностей позволило вывести специализированную помощь больным с осложнениями сахарного диабета на качественно новый уровень. В частности, впервые на практике в рамках муниципальных лечебно-диагностических учреждений амбулаторного звена был осуществлен комплексный подход к ведению пациентов с поражениями органа зрения диабетического генеза. Так, на помощь эндокринологам приходят нефрологи, специалисты по диабетической стопе, неврологи, кардиологи.

Идею собрать под одной крышей врачей всех специальностей, принимающих участие в ведении больных с диабетом, предложили и развивали два главных специалиста городского Комитета по здравоохранению — Алсу Гафуровна Залевская, в то время главный эндокринолог Санкт-Петербурга, и главный офтальмолог города Юрий Сергеевич Астахов. Во многом эта идея была призвана решить экономические вопросы. «Современная диагностика заболеваний сетчатки — это высокие технологии. Невозможно в каждом поликлиническом кабинете поставить оборудование, это дорого», — отмечает Федор Евгеньевич Шадричев. Сразу было очевидно и то, что дорогостоящая диагностика потребуется далеко не всем пациентам с диабетом. «У пациента с первым типом диабета в первые пять лет после постановки основного диагноза мы вряд ли увидим клинически значимые изменения на сетчатке, — добавляет Федор Евгеньевич. — А при диабете второго типа многие пациенты при выявлении заболевания уже имеют ретинопатию. Таких примерно 30–40 процентов».

В 1994 году был открыт офтальмологический кабинет, который в 2000 году был реорганизован в офтальмологическое отделение Санкт-Петербургского территориального диабетологического центра. В нем получают помощь пациенты с различными вариантами диабетического поражения органа зрения. В работе центра специалисты используют высокотехнологичное оборудование компании Carl Zeiss Meditec.

«Надежность — очень важный критерий для оборудования. Выход из строя какого-либо прибора при наших потоках крайне критичен. Компания Carl Zeiss производит действительно очень надёжное оборудование, — говорит Федор Евгеньевич Шадричев. — В качестве примера можно вспомнить первый лазер ZEISS — он появился у нас в 1999 году и проработал 15 лет, что для лазерных установок очень приличный срок, особенно при такой нагрузке, как у нас».

Офтальмологическое отделение оснащено системами оптической когерентной томографии ZEISS OCT Stratus, ZEISS OCT CIRRUS 4000, ZEISS OCT CIRRUS 5000 и ZEISS Visante, офтальмологическими лазерами ZEISS Visulas 532, YAG, Trion VITE с возможностью паттерн-коагуляции, широкой линейкой щелевых ламп ZEISS, в том числе новейшей моделью видеощелевой лампы SL CAM, фундус-камерами ZEISS FF 450, Visucam 500, а также анализатором поля зрения ZEISS Humphrey Field Analyzer, который является «золотым стандартом» в периметрии. В центре внедрена система для хранения, архивации и быстрого доступа к данным обследований пациентов ZEISS Forum, использующаяся вместе с ZEISS Humphrey Analyzer.

В Санкт-Петербурге разработана уникальная многоэтапная система диагностики и лечения пациентов с диабетическими поражениями сетчатки. Основой принцип офтальмологической помощи больным диабетом заключается в делении лечебно-диагностического процесса на этапы в зависимости от степени выраженности поражения сетчатки. На каждый последующий этап направляются только те пациенты, которые должны получить более квалифицированную помощь. Это позволяет рационально использовать время ретинальных специалистов, а также экономить финансовые затраты больных и государства, концентрируя дорогостоящее оборудование в центрах, обслуживающих лиц с клинически значимыми изменениями сетчатки.

«Диабет в той или иной степени поражает все структуры глаза, — рассказывает Федор Евгеньевич Шадричев. — Понятно, что мы больше обращаем внимание на изменения сетчатки, поскольку это основная причина слепоты. Но при необходимости пациент пройдет всю диагностическую линейку, начиная с проверки остроты зрения, рутинных процедур осмотра глазного дна и вплоть до томографии, флуоресцентной ангиографии и высокотехнологичного лечения, если оно потребуется». При этом все этапы процесса можно пройти амбулаторно. Нет необходимости тратить средства государства и время пациента на нахождение на больничной койке.

Пролечив пациента, офтальмологи СПбТДЦ наблюдают его как минимум год. «Если за год ничего не изменилось и всё стабильно, только тогда мы направляем его назад в межрайонный или районный диабетологический центр, — говорит Федор Евгеньевич Шадричев. — Как правило, мы стараемся, чтобы тяжелые пациенты наблюдались в межрайонных центрах. А если пациент проходит у нас лечение, которое иногда растягивается на годы, то он и наблюдается у нас, это наша диспансерная офтальмологическая группа».

Современное оборудование позволяет врачам из центров разного уровня постоянно оставаться на связи. «Мы запустили информационную систему ZEISS Forum, использующуюся вместе с ZEISS Humphrey Analyzer и позволившую связать между собой практически все приборы, на которых мы получаем медицинское изображение, — рассказывает Федор Евгеньевич Шадричев. — Это дает возможность значительно сократить хождение разных бумаг. Любой врач, не подходя к томографу, может сегодня в деталях рассмотреть результат обследования прямо на своем рабочем месте. К тому же, все изображения хранятся в единой базе данных. В таком виде их просто невозможно потерять».

У специалистов СПбТДЦ есть видение будущего технологического развития системы офтальмологической помощи больным сахарным диабетом. Федор Евгеньевич отмечает, что у него есть мечта — соединить все диабетологические центры разного уровня в Санкт-Петербурге в единую информационную систему. Тогда значительно сократится передвижение пациентов, поскольку его заменит обмен медицинскими изображениями.

«Мы будем направлять пациента в другое учреждение только в том случае, если ему понадобится диагностика или лечение, которые невозможно сделать на предыдущем этапе, — добавляет он. — Но в подавляющем большинстве случаев, имея изображение глазного дна (цветной снимок или ангиографию) или результат оптической когерентной томографии, можно будет проводить удаленные консультации». Это позволит сэкономить как время пациентов и медицинского персонала, так и деньги для системы обязательного медицинского страхования, — считают в СПбТДЦ.